KEPERAWATAN: asuhan kebidanan

TEKNIK DOKUMENTASI

Narative

Þ Pendekatan tradisional

Þ Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologi

Yang perlu diperhatikan

1. Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai

(ex. Pengkajian, perencanaan, diganosa, evaluasi dll)

2. Dalam pencatatan perhatian langkah-langkah kumpulan data subjektif –objektif. Kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa dan prognosa kemudian buat rencana asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk mencapai hasil yang diprediksi.

3. Tulis prediksi/sempurnakan dan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda.

4. Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien.

5. Catat semua pernyataan/evaluasi.

Flow Sheet ¦ berupa tabel

Flow sheet dapat digunakan untuk mendokumentasikan

1. Activity of Daily Living (ADL) ¦ kebiasaan sehari-hari

2. Vital sign

3. Keseimbangan cairan

4. Observasi

5. Pemberian obat-obatan

Keuntungan :

1. Meningkatkan kualitas yang

2. Mudah dibaca

3. Pendokumentasian kebidanan > tepat

4. Perbandingan data dari beberapa kkt dapat ditingkatkan

5. Membatasi tulisan secara narasi yang lama

Kerugian :

1. Kemungkinan terjadi duplikasi dari dokumentasi

2. Medical record menjadi lebih luas

3. Design formal ¦ mungkin ada form yang tidak diinginkan

Prognosa : perkiraan

Design follow sheet/check list

- Tidak ada standar peraturan dalam pembuatan formal

- Design yang baik harus ada instruksi/kunci

Element pada flow sheet/check list

1. Kolom dengan ruang untuk menempatkan tanda dan inisial orang yang melaksanakan.

2. Ada ruang untuk nama pasien, hari, bulan, tahun, tanda tangan.

3. Ada judul

4. Penggunaannya biasa pada pengkajian

Petunjuk penggunaan flow sheet

1. Lengkap format gunakan check (Ö) atau cross (x)/lingkaran.

2. Pertahankan agar letak flow sheet pada kondisi yang tepat.

3. Bubuhkan tanda tangan.

4. Tulis tanggal, waktu pemasukan data

MODEL DOKUMENTASI

1. Model Narative

- Catatan dalam bentuk cerita untuk menggambarkan keadaan pasien

Keuntungan :

- Sudah dikenal oleh semua bidan/nakes.

- Mudah dikombinasikan dengan cara dokumentasi lainnya.

- Bila ditulis dengan tepat dapat mencakup seluruh keadaan pasien

- Mudah ditulis.

2. Model Orientasi Masalah

- POR (Problem Orientasi Record)

- Diperkenalkan oleh dr. Lowrence (1969)

Berisi dokumen masalah pasien dan intervensi pemecahannya

- Digunakan oleh para dokter dikembangkan di dunia keperawatan/kebidanan dalam bentuk POR yang merupakan dokumentasi multidisuplimer

Setelah 20 tahun sistem ini dikembangkan langsung menjadi sistem SOAP Nakes

S Subjektif : data dari pasien (riwayat, biodata)

O Objektif : hasil pemeriksaan fisik

A Analisis/Assesment/Diagnosa

P Planning : pelaksanaan intervensi craluasi implemen

Adapun yang menggunakan sistem SOAP PIE

S : Subjetif

O : Objektif R : Reassasment/Reevaluasi

A : Analisa D : Dokumentasi ¦ kesimpulan

P : Perencanaan

I : Implementasi

E : Evaluasi

Keuntungan :

- Terstruktur karena informasi konsisten

- Mencakup semua proses perawatan

- Merupakan catatan terintegrasi dengan medik

- Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu

Kekurangan :

- Menekankan pada masalah dan ketidakstabian dapat menghasilkan suatu pendekatan secara negatif terhadap pengobatan/tindakan.

- Sistem ini setelah digunakan apabila dapftar tidak dimulai/tidak berkesinambungan/diperbarui terus menerus belum disetujui/tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati.

- Perawatan mungkin tidak tercatat bila tidak ada flow sheet.

- Bentuk SOAPIER mungkin mengulang pencatatan yang lain apabila perkembangan itu lambat dan sering ada evaluasi

Komponen Metode POR :

1. Data dasar

- Identitas

- Keluhan utama

- Riwayat penyakit

- Riwayat kesehatan

- Pemeriksaan fisik

- Pemeriksaan lab

2. Daftar masalah

Dapat berupa sebuah tanda gehala hasil lab yang abnormal masalah psikologis dll.

3. Rencana

Disesuaikan dengan prioritas masalah

4. Ditatar perkembangan pasien

- Secara berkesinambungan

- Berupa uraian

5. Catatan setelah pulang (Discharge Note)

- Pengobatan yang diberikan

- Kebiasaan perawatan

- Tindakan keperawatan

- Kebiasaan perawatan diri

- Jarang/fasilitas pendukung

- Pola hidup dan dukungan religius

Kelemahan Model naratif :

- Tidak berstruktur, data simpang siur

- Memerlukan banyak waktu

- Terbatas pada kemampuan perawat mengungkapkannya

- Informasi sulit untuk pengendalian mutu

Seorang ibu PP 3 hari yang lalu mengeluh sakit dan berat pada payudara, badan menggigil, bayi belum menyusu. Hasil pemeriksaan TD 110/70 mmHg, S : 38 ^oC, N : 86 x/mnt, k : 24 x/mnt

· Langkah I

Ibu PP 3 hari

Dt S : mengeluh sakit dan berat pada payudara, badan menggigil, bayi belum menyusu.

Dt O : TD 110/70 mmHg, S : 38 ^oC, N : 86 x/mnt, R : 23 x/mnt

Px khusus : palpasi payudara

· Langkah II

Ibu PP 3 hari, mastitis, abses -

· Langkah III

Abses payudara, antisipasi : breastcare, kompres hangat, pemberian parasetamol 500 mg, penggunaan BH yang menyangga payudara.

· Langkah IV

Kolaborasi dengan dokter

· Langkah V

Menjelaskan keadaan kesehatan dan akibat mastitis
Menjelaskan cara dan keuntungan breast care
Menjelaskan terapi pada mastitis
Menjelaskan pencegahan masitis
Menjelaskan cara menyusui bayi dengan benar
Membuat perjanjian untuk kunjungan ulang berikut

· Langkah VI

Memantau tanda abses payudara setelah kunjungan.
Kolaborasi dengan dr. obgyn
Berikan kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selama 10 hari
Menjelaskan tindakan yang harus dilakukan
Menjelaskan cara dan keuntungan breat care
Menjelaskan cara mencegah mastitis
Menjelaskan cara menyusui bayi dengan benar
Mendorong ibu untuk terus menyusui bayinya
Merencanakan kunjungan ulang

· Langkah VII

Ibu mendapat pengobatan dari dokter
Ibu dan keluarganya memahami kondisinya
Ibu dan keluarganya memahami tanda/bahaya abses payudara
Ibu dan keluarganya mengetahui cara menyusui bayi dengan benar
Ibu dan keluarganya mengetahui perlunya breast care

* Bu Heni

PRINSIP PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN

A. Proses Penatalaksanaan Kebidanan

Penatalaksanaan kebidanan yaitu proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode, untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan ketrampilan, dalam rangkaian/tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (Varney, 1997).

Penatalaksanaan kebidanan terdiri beberapa langkah yang berurutan yang dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi, langkah tersebut membutuhkan kerangka yang lengkap bisa diaplikasikan dalam situasi.

Alur pikir bidan Š Pencatatan Askeb

Œ Œ

Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian Askeb

Œ Œ

7 langkah data SOAP NATES

Subjektif

Objektif

Proses tersebut terdiri 7 langkah :

Mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk menilai keadaan klien secara keseluruhan.
Menginterpretasikan data untuk identifikasi diagnosa/masalah.
Mengidentifikasikan dx/masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya.
Menetapkan kebutuhan klien/terhadap tindakan segera, konsultasi, kolaborasi dengan nakes lain dirujukan.
Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional. Berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah-langkah sebelumnya.
Mengevaluasi asuhan yang diberikan dengan mengulang kembali pelaksanaan proses untuk aspek-aspek asuhan yang efektif.

Meskipun proses tersebut 7 langkah, namun bersambungan dan berulang ¦ hubungan yang dinamis.

B. Medode Pendok, SOAP

Merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan digunakan dalam dokumen pasien dalam rekam medis sebagai catatan kemajuan.

S : Subjektif, apa yang dikatakan klien

O : Objektif, apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan dalam pelaksanaan

A : Analisa kesimpulan apa yang disebut dari data S dan O

P : Planning apa yang dilakukan berdasarkan hasil evaluasi

WHY disebut sistem pendokumentasian :

Pendokumentasian SOAP merupakan kemajuan informasi yang mengorganisir penemuan dan kesimpulan menjadi suatu rencana asuhan.
Merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebid dengan tujuan menyediaan dan dokumen asuhan.
Merupakan urut-urutan yang dapat membantu mengorganisir pikiran dan memberikan asuhan yang menyeluruh.

SOAP

Adalah catatan sederhana, jelas, logis dan tertulis, antepartum, 1 x SOAP dalam 1 kunjungan intra partum 7 SOAP.

Untuk menggambarkan keterkaitan antar manajemen kebidanan sebagai pola pikir dan pendok sebagai catatan

Alur pikir bidan Š Pencatatan Askeb

Œ Œ

Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian Askeb

Œ Œ

7 langkah data SOAP NATES

Subjektif

Objektif

Masalah Dx

Antisipasi masalah pot Assesment